Biopsie sous contrôle échographique ou scanographique

OBJECTIFS et INTERET

La biopsie est l’acte le plus fréquent en pratique interventionnelle pédiatrique. Elle est effectuée après concertation pluridisciplinaire, entre médecin prescripteur, médecin réalisateur, anatomopathologiste, cytogénéticien et tous les spécialistes notamment les chirurgiens qui auront à gérer les conséquences sur la prise en charge du patient au vu du résultat de cette biopsie.
Le but de cet acte est la caractérisation tissulaire, la recherche de facteurs pronostiques et d’une façon générale d’arguments étayant la stratégie de prise en charge thérapeutique de l’enfant. Cette analyse peut être histologique, cytologique, immunohistochimique et génétique (cytogénétique, biologie moléculaire).
Les principales indications sont d’ordre oncologique (tous organes confondus), néphrologique (bilan de néphropathies, surveillance de greffe), plus rarement hépatologique (diagnostic d’hépatopathies, surveillance de greffe) ou infectieuse (étude bactériologique).

TECHNIQUE

L’enfant est positionné en fonction de la meilleure voie d’abord de la lésion ou de l’organe à biopsier en respectant les compartiments anatomiques (notamment pour éviter l’ensemencement tumoral). A titre d’exemple, une structure rétropéritonéale s’aborde par voie rétropéritonéale, etc …
Le matériel de prélèvement est variable selon les équipes et les lésions cibles. Le calibre des aiguilles employées est généralement de 16 à 18 G (1,6 à 1,2 mm) pour les biopsies et 22 G pour les cytoaspirations. Un mode coaxial peut être utile.
Le mode de guidage du prélèvement (échographie vs scanner, illustration 1) est fonction de l’habitude du radiologue, du type de  tissu à biopsier (scanner pour l’os) et de la localisation des lésions (lésions d’abord difficile ou invisible en échographie) et du lieu de prélèvement (radiologie ou bloc opératoire).
Le choix des milieux d’analyse dans lesquels seront placés les prélèvements sont décidés avant la réalisation du geste en accord avec l’anatomopathologiste ou le bactériologiste en charge d’analyser le matériel obtenu. En oncologie, la congélation d’une partie des prélèvements est systématique (ou à défaut leur mise en milieu de conservation, type RPMI).

CONDITIONS DE REALISATION

Contre-indications : Elles sont liées

  • Aux conditions d’hémostase du patient. En cas de désordre sévère de la coagulation cette biopsie pourra parfois être réalisée par voie endovasculaire (biopsie hépatique transjugulaire) ou par un abord chirurgical.
  • Au  rapport bénéfice / risque, estimé en réunion de concertation pluridisciplinaire

Les modalités de sédation et d’antalgie doivent être prévues en amont du geste en réunion de concertation pluridisciplinaire.
Immobilité : En fonction de l’âge et de la situation de la lésion l’immobilité peut être obtenue soit par une sédation effectuée par le radiopédiatre, soit préférentiellement par une anesthésie générale.

Antalgie : Si l’examen est prévu sous anesthésie locale, selon l’âge, différentes méthodes sont utilisées :

  • nouveaux nés : Canadou (70% de saccharose) sur tétine dix minutes avant le début d’examen ; Crème EMLA® une heure avant au point de biopsie préalablement repéré en imagerie.
  • enfants et adolescents : Crème EMLA®  une heure avant au point de biopsie préalablement repéré en imagerie ; MEOPA (mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote) dés le début de l’examen en respectant ses contre-indications et précautions d’emploi.

La mise en place d’une voie veineuse périphérique peut être nécessaire en fonction du geste et de la sédation indiquée. En l’absence d’anesthésie générale, prévoir la mise en place de crème EMLA® sur les sites de ponction veineux, par le service demandeur ou la famille une heure avant l’examen. Il faut retirer les patchs 20 à 30 minutes avant la ponction pour bien distinguer les veines (effet vasoconstricteur de l’EMLA).

RESULTATS NORMAUX

Les éléments suivants doivent être précisés dans le compte rendu du geste :

  • indication de la biopsie
  • technique employée : matériel, mode de guidage, mode d’analgésie et d’anesthésie, nombre de passages effectués et milieux dans lesquels ont été placés les prélèvements
  • description de la voie d’abord et éventuel marquage superficiel ou en profondeur du trajet biopsique dans un contexte oncologique.
  • équipes auxquelles les prélèvements ont été confiés pour analyse.

RESULTATS PATHOLOGIQUES OU ERREURS

Les complications potentielles liées à l’acte doivent être expliquées aux enfants en âge de comprendre et à leurs parents en amont du jour de la réalisation de l’acte lui-même. Le médecin prescripteur et le radiologue responsables doivent s’assurer de la bonne compréhension par le patient (selon l’âge) et son entourage des attendus de la biopsie, de ses risques (des plus simples au plus dramatiques) et de ses possibilités d’échec (matériel insuffisant ; inaccessibilité dans des conditions suffisamment sécurisées malgré une analyse balistique préalable).
Les résultats des prélèvements sont secondairement réanalysés en réunion de concertation pluridisciplinaire et confrontés aux données cliniques, biologiques et radiologiques pour apprécier leur pertinence et décider au besoin de prélèvements complémentaires.

RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE (RPC)

http://www.espr.org – oncologic taskforce

Guide du bon usage des examens d'imagerie médicale Site de la SFR http://www.sfr-radiologie.asso.fr/ , (recommandations 41 et 42N)

BIBLIOGRAPHIE

1- A Aschero, M Paris, G Gorincour, B Bourlière, G Moulin, JM Bartoli, P Petit. Radiologie interventionnelle pédiatrique. In Imagerie Pédiatrique et Fœtale, Adamsbaum C. ed, Paris : Flammarion Médecine-Sciences, 2007, p793-803

AUTEURS

P Petit