Echographie transfontanellaire

L’échographie transfontanellaire (ETF) permet l’exploration morphologique et vasculaire du contenu intracrânien tant que la fontanelle antérieure est perméable chez le nourrisson.
C’est la méthode de choix pour faire le premier bilan cérébral et le suivi chez le prématuré. Elle est fiable pour le dépistage des hémorragies, mais plus difficile à interpréter pour le diagnostic précoce des souffrances anoxo-ischémiques, et notamment des lésions de la substance blanche, qui sont recherchées systématiquement chez tout grand prématuré en période néonatale (leucomalacie périventriculaire).
En cas de souffrance anoxo-ischémique périnatale chez un nouveau-né à terme, l’ETF à la phase initiale permet une première approche, mais l’IRM est l’examen le plus performant pour faire un bilan précis.
Dans les traumatismes obstétricaux, l’ETF peut être prise en défaut et l’examen à réaliser en urgence pour faire le bilan des lésions est la tomodensitométrie.
L’ETF est également indiquée chez le nourrisson comme examen de première intention si on suspecte une pathologie malformative et dans l’exploration d’une augmentation du périmètre crânien. En fonction du contexte clinique, des résultats de cet examen et du degré d’urgence, il est souvent utile de réaliser une exploration complémentaire, TDM ou IRM.

L'enfant est placé en décubitus dorsal, ou installé dans un siège bébé adapté, en présence de l’accompagnant.

En service de réanimation, l'enfant reste dans son berceau, sur table de réanimation, ou en incubateur : il peut être nécessaire d’utiliser une protection spécifique de la sonde, en respectant les consignes d’hygiène propres à l’unité de néonatologie ou de réanimation.

1) Avec une sonde de fréquence intermédiaire (5-10 mHz), balayage antéro-postérieur et sagittal de droite à gauche de l'ensemble de l'encéphale.
En coupes frontales, le balayage va des lobes frontaux, au-dessus des orbites, jusqu’à la limite de visibilité du parenchyme permise par la fenêtre échographique, en arrière des plexus choroïdes. Au minimum, trois coupes frontales de référence sont nécessaires : antérieure, médiane et postérieure :
* une coupe frontale antérieure passant par les cornes frontales,
* une coupe frontale médiane passant pas les trous de Monro et le 3e ventricule, permettant de mesurer le diamètre transversal des ventricules latéraux en cas de dilatation.
Dans le cas de dilatation ventriculaire, les mesures des diamètres transversaux des ventricules latéraux, au niveau des trous de Monro, peuvent être utiles à l'appréciation de l'évolutivité.
* Une coupe frontale postérieure passant par les plexus choroïdes.

Pour acquérir les coupes sagittales, le balayage va d’une vallée sylvienne à l’autre. Au minimum, trois coupes de référence sont nécessaires : médiane, sagittales paramédiane droite et gauche :
* la coupe sagittale médiane passe par le corps calleux, le 3e ventricule et le quatrième ventricule.
* les  coupes sagittales paramédianes droite et gauche passent par le grand axe antéro-postérieur des ventricules latéraux. Dans le cas de dilatation ventriculaire, les mesures des diamètres antéro-postérieur des cornes occipitales des ventricules latéraux peuvent être utiles à l'appréciation de l'évolutivité.

La réalisation d'un doppler pulsé et couleur est recommandée dans les circonstances suivantes : souffrance cérébrale néonatale grave, dilatation ventriculaire d’allure évolutive, épanchement péri-cérébral, instabilité cardiorespiratoire chez le prématuré, suspicion de thrombose veineuse cérébrale, souffle intracrânien. Ceci permet de visualiser les principaux axes vasculaires artériels et veineux, d’enregistrer un spectre et de faire une mesure de la vitesse systolique maximale et de l’index de résistance.

2) Avec la sonde haute fréquence, réalisation d'une coupe frontale médiane afin d'apprécier l'aspect des espaces liquidiens péri-cérébraux (normalité = < 5 mm).
Ceci permet le cas échéant de réaliser un doppler couleur sur le du sinus longitudinal supérieur puis le coupler au doppler pulsé.

1)    En période néonatale, dans le cadre du dépistage d’une anomalie cérébrale anténatale, l’ETF peut apporter des arguments complémentaires dans les pathologies suivantes :
a.    suspicion de malformation cérébrale, en particulier au niveau des structures médianes (corps calleux, etc.), de la fosse postérieure, mais souvent de façon incomplète à ce dernier niveau.
b.    Suspicion d’infection anténatale à tropisme cérébral : cytomégalovirus, toxoplasmose, etc.. (recherche de calcifications).
c.    Elle est également réalisée dans le bilan d’une malformation rachidienne ou médullaire.
En fonction du contexte et du retentissement, les données de l’échographie peuvent être complétées par une IRM cérébrale.

2)    Dans le cadre de la souffrance neurologique du prématuré, l’exploration cérébrale repose avant tout sur l’ETF.
* Lésions hémorragiques
La zone germinative péri-ventriculaire est fragile, sans autorégulation efficace vis-à-vis des variations de pression artérielle. L'hémorragie peut rester limitée à la région sous-épendymaire (grade I), rompre l'épendyme et faire irruption dans la cavité ventriculaire, puis secondairement inonder tout le système ventriculaire et les méninges : les ventricules peuvent rester de taille normale (grade II) ou être d'emblée dilatés (grade III). Le grade IV correspond à la présence d'un hématome intra-parenchymateux. Le diagnostic échographique est en principe sans difficulté. La TDM n’apporte pas d’élément complémentaire dans ce cadre. L’IRM peut permettre une meilleure appréciation du parenchyme cérébral.
* Lésions ischémiques
La leucomalacie péri-ventriculaire correspond, à la phase aiguë, à des lésions ischémiques et inflammatoires localisées au sein de la substance blanche péri-ventriculaire, qui peuvent devenir secondairement hémorragiques. Le diagnostic à la phase initiale est difficile en échographie, une hyper-échogénicité péri-ventriculaire modérée pouvant être normale chez le prématuré. Secondairement, à partir de la troisième semaine et jusqu'au deuxième mois, les séquelles deviennent visibles soit sous la forme de cavitations anéchogènes arrondies, situées à l'angle externe des ventricules latéraux, soit par une diminution de volume de la substance blanche sans cavitation, visible alors sous la forme d’une dilatation ventriculaire passive prédominant dans les territoires postérieurs. L’IRM constitue une alternative intéressante lorsque le diagnostic échographique est hésitant.

3)    Chez le nouveau-né à terme :
* En cas de traumatisme obstétrical, l’examen le plus aisé à réaliser en urgence pour faire le bilan des lésions est la tomodensitométrie. L’ETF peut être prise en défaut.
* En cas de souffrance anoxo-ischémique périnatale, plusieurs types de lésions peuvent être rencontrées : ischémie des noyaux gris centraux, atteinte cortico-sous-corticale, à prédominance paracentrale, accident ischémique focal dans un territoire vasculaire. D’autres atteintes d’origine ischémique peuvent survenir : thrombose veineuse cérébrale, atteinte de la fosse postérieure.
L’ETF à la phase initiale peut montrer 2 types de signes : l’existence de zones hyper-échogènes localisées ou plus diffuses, des altérations de l’hémodynamique artérielle. Une diminution marquée des vitesses systoliques, ou une baisse de l’index de résistance artérielle en deçà de 0,5 constituent des éléments de mauvais pronostic. Ces éléments ont surtout une valeur lorsqu’ils sont présents. L’IRM est l’examen le plus performant pour l’exploration de la souffrance néonatale à terme.

4)    Chez le nourrisson :
L’ETF peut constituer une exploration de première intention dans les contextes suivants :
* Augmentation du périmètre crânien : recherche d’une dilatation ventriculaire, d’un élargissement des espaces péricérébraux, d’une masse intracrânienne.
* En cas de suspicion d’infection cérébro-méningée, l’ETF n’est pas une exploration de première intention, elle doit être discutée en fonction des données biologiques ; secondairement, elle peut aider au suivi des lésions.
* En cas de traumatisme crânien avéré ou suspecté (syndrome de l’enfant secoué), il faut lui préférer la tomodensitométrie.