Références Radioprotection

Les « NRD » ?...

Les Niveaux de Référence Diagnostiques ont été établis pour certains examens (à partir de références internationales et d’études nationales) et sont réglementairement applicables depuis l'arrêté du 12 février 2004. Ce ne sont pas des « limites » de doses, mais des doses recommandées pour les examens les plus courants et des patients types (70+/-10 kg pour les adultes), correspondant au 75ème percentile des doses observées dans les enquêtes de pratiques. Des NRD pédiatriques ont été déterminées en 2019 et vous trouverez ci dessus les valeurs selon le poids de l'enfant pour différents examens. ((Ces NRD sont également consultables sur le site de la SFR (http://www.sfrnet.org, rubrique « Euratom » puis « Guides » puis «NRD »), tout comme les doses recommandées en tomodensitométrie pédiatrique (http://www.sfrnet.org, rubrique « Euratom » puis « Guides » puis « Guide des procédures radiologiques» et « Pédiatrie : scanographie », page 7 du Guide des Procédures).)))
Pour mettre à jour ces NRD, l’IRSN a donc besoin de nos relevés annuels et nous sommes ainsi tenus d’envoyer chaque année des relevés comportant chacun les indices de dose ad hoc pour au moins deux examens et pour 20 patients par examen. Ces formulaires sont téléchargeables sur le site de l’IRSN (http://www.irsn.org/).

L’arrêté du 22 septembre 2006 concerne-t-il tous les patients ou seulement les enfants et les femmes enceintes ?
La radio-vigilance vis-à-vis des enfants reste en effet une priorité compte tenu de leur radiosensibilité et de leur espérance de vie plus élevées. Rappelons qu’elle peut être mise en place sur la base d’un ensemble de mesures simples, sans rendre difficile la pratique quotidienne des examens courants de radiopédiatrie. Néanmoins, l’arrêté du 22 septembre 2006 concerne tous les patients, quel que soit leur âge et leur sexe.

Quelles sont les techniques d’imagerie concernées par cet arrêté ?
Cette obligation concerne tout acte médical faisant appel aux rayonnements ionisants. En imagerie diagnostique, elle concerne donc la radiologie conventionnelle, la mammographie, le scanner et les examens de médecine nucléaire. La radiologie interventionnelle et la radiothérapie sont bien sûr également concernées.

Où puis-je trouver ces valeurs de PDL ? Sont-elles maintenant inscrites dans les champs DICOM des images ?

Sur les scanners les plus récents un rapport dosimétrique (ou « dose report » en anglais) est maintenant automatiquement créé et apparaît dans les images sous forme d’une copie d’écran à la fin de l’examen. Pour les scanners plus anciens, ces valeurs ne sont affichées que sur la console d’acquisition. Il faut donc travailler en étroite collaboration avec les manipulateurs pour que ces informations soient bien relevées avant le changement de patient qui « efface » ces données. En cas d’oubli, il est cependant toujours possible de reprogrammer a posteriori un examen « virtuel » avec le même protocole d’acquisition pour obtenir l’IDSV puis de récupérer la longueur d’exploration en regardant les niveaux de coupe de la première et de la dernière image, puis de multiplier les deux valeurs et obtenir ainsi le PDL. Notons que cette démarche ne peut bien sûr pas intégrer l’apport d’un système de modulation de la charge.
La dose n’est pour le moment pas transmise automatiquement dans les champs DICOM ; elle pourrait être incluse dans les données MPPS (Modality Performed Procedure Step) indiquant le statut de l’examen. Les constructeurs doivent tenir compte de cette donnée dans leurs futurs développements pour que ce renseignement soit intégré automatiquement au compte-rendu.

J’utilise un système de modulation automatique de la charge, les mAs changent donc en cours d’acquisition. Les  valeurs d’IDSV et PDL restent-elles valides ?

Oui. Les constructeurs qui proposent de tels systèmes corrigent l’IDSV affiché en tenant compte de la charge électrique moyenne sur l’acquisition. Ces valeurs d’ISDV et de PDL « moyennées » recalculées par les machines et affichées en fin d’examen restent donc utilisables.

Et en TEP-scanner, quel indice doit être mentionné ?

La médecine nucléaire a ses propres obligations, notamment une information écrite sur les produits radiopharmaceutiques utilisés (nom, activité, voie d’administration). Dans la mesure où un examen scanner est couplé, les PDL « tête et cou » et « tronc » liés à la série scanner corps entier réalisée pour la correction d’atténuation doivent aussi figurer dorénavant dans le compte-rendu. Les utilisateurs rencontreront néanmoins la même difficulté que celle mentionnée précédemment pour les examens couvrant les deux régions dans une même acquisition. De plus, si le calcul intègre le balayage des membres, le PDL sera artificiellement surestimé.

Et en mammographie, faut-il utiliser le PDS, comme en radiologie conventionnelle ?

Non, la mammographie est un cas particulier. L’information dosimétrique à fournir est exprimée en « dose glandulaire moyenne » (ou DGM, ou AGD en anglais pour « average glandular dose », exprimée en mGy). Cet indice de dose absorbée est calculé en tenant compte de l’épaisseur du sein comprimé, de sa densité et de la qualité du faisceau de rayons X employé (fonction du couple anode/filtration). Là encore, cette information est automatiquement fournie par les appareils les plus récents et habituellement affichée sur chaque cliché, mais il faut toutefois penser à faire la somme des doses absorbées de chaque cliché réalisé (y compris bien sûr les clichés non transmis pour erreur technique !).
A défaut, la réglementation permet de n’afficher dans le compte-rendu que la valeur de dose mesurée sur fantôme lors du contrôle de qualité externe semestriel de l’installation. Il conviendrait alors d’indiquer aussi le nombre de clichés réalisés. On peut noter que la réglementation ne prévoit pas de transmettre une DGM par sein, mais une dose cumulée pour les deux, même si l’examen est asymétrique en terme de nombre de clichés.

En pratique, par où dois-je commencer en arrivant demain dans mon cabinet ou dans mon service d’Imagerie ?

Il faut commencer par réunir les personnes responsables concernées (radiologues, nucléaristes, cadres techniques, manipulateurs et physiciens médicaux) pour définir avec eux les mesures à prendre. Il faut ensuite faire le point sur le matériel de calcul/mesure disponible sur les installations et sur les indices qu’ils affichent, en demandant au besoin conseil auprès des ingénieurs d’application des constructeurs. La mise en place du relevé dosimétrique proprement dit nécessitera ensuite une explication claire des indices à l’équipe des manipulateurs pour le relevé des doses et à l’équipe médicale pour leur intégration dans les comptes-rendus.

Et pour l’avenir ?

Nous devons travailler avec les industriels en Imagerie et les firmes d’informatique afin que les informations dosimétriques délivrées par nos installations radiogènes soient d’une part en cohérence avec les texte réglementaires, et qu’elles alimentent d’autre part directement nos Systèmes d’Information Radiologique (SIR) et/ou nos PACS dans un champ dédié.
L’automatisation de ce recueil de dose ne nous dispensera toutefois pas de rester attentifs aux obligations éthiques et réglementaires (justification et optimisation) portant sur la radio-vigilance vis-à-vis des patients, mais celle-ci nous facilitera la tâche et nous rendra plus « transparents » aux yeux de nos patients et de nos autorités de tutelle.

Comment mesurer ou calculer ce « PDS » en radiologie conventionnelle ?

En pratique le plus simple est de disposer d’un système de mesure ou de calcul automatique. Nous devons donc dans nos cabinets et nos services vérifier tout d’abord si nos installations en sont équipées ou non. Si l’installation est récente, elle dispose déjà de ce système car, depuis le décret du 15 juin 2004, tout nouveau dispositif radiologique utilisant les rayons X doit être doté d'un système de mesure de la dose délivrée. Il faut également bien vérifier l’unité utilisée par le système (Gy.cm², cGy.cm², μGy.m²…). Si l’installation est plus ancienne et que nous n’envisageons pas de la remplacer à court terme, il est possible de l’équiper d’un dispositif de mesure : il s’agit d’une chambre d’ionisation qui s’insère dans le rail des cônes localisateurs en sortie de tube (après les diaphragmes), elle-même reliée à un électromètre qui affiche automatiquement le PDS. Plusieurs sociétés vendent ce type de matériel, facile à installer, et dont le coût se situe autour de trois mille euros TTC pour une salle.

Mon installation date d’avant le décret de juin 2004 mais je compte la changer à court terme et ne souhaite donc pas investir dans ce matériel. Comment faire dans l’intervalle pour être néanmoins en conformité avec la réglementation ?

Le texte a prévu cette situation :
A défaut de pouvoir indiquer le PDS, il est alors demandé de préciser dans le compte-rendu : la tension (kV) utilisée, et les « éléments disponibles parmi les suivants : la charge (mAs), la distance foyer-peau (DFP), la durée de scopie et le courant associé, pour chaque type de champ d’entrée et le nombre d’expositions faites en graphie ». En pratique, relever tous ces paramètres pour chaque cliché paraît difficile à mettre en œuvre. Cette mesure est vraisemblablement destinée à nous inciter à nous équiper rapidement en systèmes de mesure du PDS. C’est, de fait, la méthode la plus simple pour répondre à cette obligation.
Cette obligation de fournir les paramètres d’exposition à défaut du PDS ne concerne toutefois qu’un nombre limité de radiographies : les examens « potentiellement itératifs » réalisés chez l’enfant (<16 ans) et les explorations pelviennes chez la femme enceinte ou en âge de procréer.
Chez l’enfant, il faut considérer en pratique comme « potentiellement itératifs » les examens suivants : les radiographies du rachis pour le diagnostic et le contrôle des scolioses, les cystographies pour le diagnostic et le suivi d’un reflux vésico-uretéral, les radiographies thoraciques répétées dans le cadre des affections pulmonaires chroniques ou des séjours prolongés en réanimation néonatale et les examens d'orthodontie (télécrâne, orthopantomographies).

Et en scanner ? Que dois-je précisément ajouter à mon compte-rendu habituel ?

En scanner, outre l’identification du patient, du médecin réalisateur, la date de l’examen et l’indication de l’examen, il faut tout d’abord systématiquement préciser le modèle de scanner utilisé. L’indice dosimétrique est cette fois le Produit Dose.Longueur (PDL). Le PDL, fourni par toutes les nouvelles machines (c’est une norme de la Commission Electrotechnique Internationale),  est un indice de dose cumulée, correspondant simplement au produit de l’IDSV (indice de dose scanographique au volume, ou « CTDIvol » en anglais) par la longueur de patient explorée, il s’exprime donc en mGy.cm (et non pas en mGy par cm). À défaut, on peut aussi inscrire séparément les deux éléments du calcul (IDSV et longueur explorée). Une exception : pour un scanner du pelvis chez une femme en âge de procréer et pour les explorations abdomino-pelviennes justifiées chez une femme enceinte, l’IDSV doit être spécifiquement mentionné. En effet, cette valeur permet de recalculer plus facilement la dose délivrée à l’embryon ou au fœtus, notamment en cas de grossesse méconnue.

Prenons un exemple : si je réalise un scanner thoracique et hépatique avec deux passages sur le foie (sans injection et temps portal) suivi d’un scanner crânien, comment les indices doivent-ils êtres additionnés et affichés ?
Le PDL de la série hépatique sans injection et le PDL de l’acquisition thoraco-hépatique injectée peuvent être additionnés car ils concernent la même région (le tronc). Le PDL du crâne doit quant lui être affiché séparément. Attention, les appareils actuels fournissent parfois des valeurs de PDL cumulés sur l’examen entier, ce qui n’a pas de sens en radioprotection car on ne peut additionner des PDL de régions de radiosensibilités différentes. Il est donc préférable de relever les PDL de chaque série et d’additionner secondairement les PDL des séries réalisées sur des régions communes. En pratique, pour simplifier la dictée et la frappe de nos comptes-rendus, nous pouvons d’emblée ajouter au chapitre « technique » le nom du scanner utilisé et les indices « PDL tête & cou » et « PDL tronc » en mGy.cm. Il ne restera plus ainsi qu’à remplir les valeurs avec les PDL cumulés par région.
Ceci n’est toutefois pas sans poser de problème avec les machines actuelles, car lorsqu’une acquisition scanner couvre en une seule fois le cou et le tronc (par exemple lors de l’exploration d’un lymphome), une seule valeur de PDL est disponible et celle-ci est normalisée pour un fantôme de 32 cm, ce qui rend difficile le calcul d’un PDL « tête et cou » spécifique, qui de plus serait sous-estimé (le calcul du PDL « tête et cou » est en effet en principe normalisé sur un fantôme de 16 cm). Dans cette situation particulière, on pourrait donc envisager de n’afficher qu’une seule valeur de « PDL tronc », en attendant que les constructeurs proposent un calcul automatisé mieux adapté à la réglementation.