IRM encéphale

Pour l’étude de l’encéphale, en dehors du contexte traumatique aigu, l’IRM est le plus souvent préférable à la tomodensitométrie pour l’exploration de l’encéphale : elle est plus sensible et non irradiante.
Les principales indications sont les suivantes :

Souffrance neurologique néonatale

Chez le prématuré, l’exploration cérébrale à la phase aiguë repose avant tout sur l’échographie transfontanellaire (ETF).
Dans les traumatismes obstétricaux du nouveau-né à terme, l’examen le plus aisé à réaliser en urgence pour faire le bilan des lésions est la tomodensitométrie. Si des lésions plus diffuses sont suspectées au sein du cerveau, un examen IRM peut être secondairement discuté.
En cas de souffrance anoxo-ischémique périnatale, l’ETF à la phase initiale permet une première approche. L’IRM est l’examen le plus performant pour ce type d’exploration. Elle est au mieux réalisée entre J3 et J7 de vie, avec des séquences conventionnelles et de diffusion. La spectroscopie par résonance magnétique permet une approche métabolique complémentaire.

Céphalées de l’enfant

L’abord des céphalées de l’enfant doit tout d’abord être clinique. La difficulté est de distinguer, cliniquement, les éléments d'orientation évoquant une organicité et qui imposent une imagerie. Lorsque la céphalée ne s’accompagne pas de signes  objectifs, les éléments suivants sont des signes d'alerte : douleurs augmentant en fréquence ou permanentes, céphalées nocturnes, augmentation de l'intensité aux changements de position, ou lors de la défécation, modification du comportement, troubles scolaires, vomissements nocturnes ou au réveil. Si ces signes sont absents, la probabilité d’une lésion intracrânienne est de l’ordre de 0,01%. Si une imagerie doit être réalisée, il faut privilégier l’exploration par IRM.

Tableau d’hypertension intracrânienne, croissance excessive du périmètre crânien

Ceci peut traduire une augmentation de taille des ventricules (hydrocéphalie primitive ou secondaire), un épanchement au niveau des espaces péricérébraux, un processus expansif intracrânien.
La suspicion clinique de tumeur cérébrale repose sur l’existence de signes fonctionnels (tableau d’hypertension intracrânienne le plus souvent, rarement crise épileptique), plus ou moins associés à des signes physiques : syndrome cérébelleux, déficit moteur ou sensitif, paralysie d’un nerf crânien…). L’IRM avec injection est le meilleur examen pour faire le bilan précis, susceptible d’apporter des arguments étiologiques.
Le recours à la TDM ne se conçoit que dans un contexte d’urgence, lorsqu’il existe des signes cliniques d’accompagnement nécessitant une prise en charge immédiate incompatible avec le délai ou les contraintes de réalisation d’une IRM. L’échographie chez le nourrisson peut avoir un rôle de dépistage (augmentation du périmètre crânien), mais elle est toujours insuffisante dans cette indication.
La surveillance d’une tumeur cérébrale traitée fait appel à l’IRM, en reproduisant les plans de référence initiaux de façon à pouvoir réaliser une évaluation comparative.
Les hydrocéphalies sont au mieux explorées par IRM à la phase initiale (séquences de flux, plans multiples) et dans le suivi des shunts (non irradiante). Toutefois, quand la surveillance par IRM n’est pas possible (contraintes d’accès aux machines), un suivi par TDM est réalisé.
Les épanchements péricérébraux des traumatismes non accidentels chez le nourrisson (hématomes sous duraux) sont le plus souvent explorés par TDM à la phase initiale. Toutefois, une exploration par IRM est souvent nécessaire pour faire le bilan précis des lésions parenchymateuses sous-jacentes, notamment dans le cadre d’actions judiciaires.
L’augmentation isolée du PC chez le nourrisson (macrocrânie bénigne) s’explore par ETF, qui retrouve un épanchement péricérébral anéchogène isolé. L’IRM n’est pas indiquée.

Retard des acquisitions, syndrome dysmorphique

La mise en évidence d’un retard des acquisitions, d’un syndrome dysmorphique, impose la recherche d’anomalies du développement de l’encéphale. Ceci peut se manifester à un âge variable, allant de la période néonatale jusqu’à l’adolescence. Le contexte peut être évocateur : anomalie dépistée en imagerie anténatale, antécédents familiaux, syndrome neuro-cutané… ou au contraire sans orientation précise. Le bilan en imagerie repose, en période néonatale et en première intention, sur une échographie transfontanellaire. Cependant, il est le plus souvent nécessaire de compléter par une IRM sans urgence. Celle-ci constitue l’examen de première intention chez l’enfant plus grand. La tomodensitométrie a très peu de place dans ce contexte : recherche éventuelle de calcifications dans des indications très précises (suspicion d’infection à CMV, sclérose tubéreuse de Bourneville…).

Epilepsies de l’enfant

L’évaluation d’une épilepsie (crises répétées) de l’enfant fait appel à une consultation spécialisée et aux explorations électro-encéphalographiques. Ce n’est qu’en fonction de ce bilan qu’une imagerie peut être secondairement réalisée. L’IRM est l’examen de choix, susceptible d’apporter des arguments étiologiques. Les lésions observées peuvent être en rapport avec une phacomatose (sclérose tubéreuse de Bourneville…), une anomalie de la gyration, une lésion vasculaire (Sturge-Weber), rarement une tumeur, et chez l’enfant plus grand une sclérose hippocampique. Le recours à la TDM ne se conçoit que par défaut dans un contexte d’urgence, lorsqu’il existe des signes cliniques d’accompagnement nécessitant une prise en charge immédiate incompatible avec le délai ou les contraintes de réalisation d’une IRM. Elle doit toujours être secondairement complétée par une IRM.

Pathologie infectieuse ou inflammatoire

La suspicion clinique d’une pathologie infectieuse ou inflammatoire nécessite une prise en charge rapide de l’enfant. L’imagerie participe au bilan étiologique, mais elle ne doit jamais retarder la prise en charge thérapeutique, en particulier devant un tableau de méningite bactérienne ou une suspicion d’encéphalite herpétique. L’échographie chez le nourrisson peut avoir un rôle de dépistage mais elle est le plus souvent insuffisante. Le recours à la TDM ne se conçoit que dans un contexte d’urgence, lorsqu’il existe des signes cliniques d’accompagnement nécessitant une prise en charge immédiate incompatible avec le délai ou les contraintes de réalisation d’une IRM. L’IRM est le meilleur examen pour faire la preuve des lésions et peut apporter des arguments étiologiques. Elle permet également le suivi dans le temps, en particulier pour les affections inflammatoires du système nerveux central.

Pathologie vasculaire

La pathologie vasculaire intracrânienne est rare chez l’enfant. Elle peut être d’origine malformative (anévrysme, malformation artério-veineuse,…) ou acquise (accidents ischémiques).
La présentation est le plus souvent aiguë (tableau d’hémorragie méningée, hypertension intracrânienne aiguë, déficit brutal). La prise en charge en urgence fait le plus souvent appel à la tomodensitométrie. L’IRM avec séquence de diffusion est indiquée de toute urgence en cas de TDM normale chez un enfant présentant un déficit brutal, à la recherche d’un accident ischémique aigu. Elle permet le plus souvent de compléter le bilan et le diagnostic lésionnel en cas d’hématome ou d’hémorragie méningée.

Recherche d’une anomalie hypothalamo-hypophysaire

Les circonstances amenant à explorer la région hypothalamo-hypophysaire sont variées chez l’enfant : retard ou avance de croissance, trouble de la puberté, diabète insipide…
Les principales anomalies sont malformatives (hypoplasie de l’hypophyse, syndrome d’interruption de la tige pituitaire, hamartome), tumorales (hypothalamus, chiasma, plancher du 3e ventricule, tige pituitaire voire hypophyse), granulomateuses (histiocytose langerhansienne, sarcoïdose…).
L’exploration en imagerie repose uniquement sur l’IRM cérébrale.

L’examen fait appel à un appareillage spécifique comportant un tunnel où est positionné l’enfant. L’étude de l’encéphale est réalisée le plus souvent avec une antenne spécifique « tête » dans laquelle l’enfant est installé, avec différents systèmes permettant de réduire les nuisances sonores (boules Quies, casque).

L’acquisition de coupes dans les différents plans de l’espace, avec différentes pondérations permettant une étude anatomique et la recherche de lésions spécifiques. les plans de référence sont déterminés à partir de la première séquence de repérage :

• Coupes sagittales dans l’axe du sinus longitudinal supérieur
• Coupes transverses, dans le plan CA-CP ( commissure blanche antérieure / commissure blanche postérieure).
• Coupes coronales perpendiculaires aux coupes transverses.

Les types de séquences classiques et pondérations habituellement utilisées sont :

• Les séquences Spin-écho pondérées en T1 et T2 restent la base des différents examens.
• L’injection d’un produit de contraste permet de sensibiliser les séquences pondérées en T1, en particulier dans les processus tumoraux et inflammatoires, infectieux.
• Les séquences en écho de gradient, pondérées en T2* permettent de rechercher un effet de susceptibilité magnétique, utile pour dépister un saignement.
• Les séquences en inversion-récupération (IR) ont 2 intérêts principaux : très bonne résolution spatiale, bonne différentiation entre la substance blanche et la substance grise.
• L’utilisation d’un temps d’inversion annulant le signal de l’eau est à l’origine des séquences de type « Fluid Attenuation Inversion Recovery », (FLAIR), très sensibles pour la détection de lésions intraparenchymateuses.
• Les séquences de diffusion donnent une représentation de la mobilité des molécules d’eau au niveau intra et extracellulaire. Elles sont utilisées dans la détection des lésions ischémiques à la phase très précoce, et dans l’étude des connexions nerveuses au niveau de la substance blanche.
• Les autres types de séquences sont les acquisitions volumétriques 3D pondérées en T1, les séquences utilisant le transfert d’aimantation, les séquences d’angiographie MR sans ou avec injection de produit de contraste, les études de perfusion cérébrale, les séquences de phase pour étudier la circulation du LCS, les études en imagerie fonctionnelle par résonance magnétique, IRMf, et la spectroscopie par résonance magnétique, SRM, susceptible d’apporter des renseignements métaboliques complémentaires.
• Le choix de séquences est laissé à l’initiative du radiologue, à même d’adapter la technique à la situation clinique.

Contre-indications :

Les corps étrangers métalliques implantés dans l’organisme constituent la principale contre-indication, comme chez l’adulte. Ceux-ci doivent être dépistés par l’interrogatoire lors de la décision de faire réaliser une IRM. Les pace-makers représentent une situation exceptionnelle chez l’enfant.
Pour les appareils d’orthodontie, la décision dépend de plusieurs critères, nécessitant de prendre contact avec l’orthodontiste qui a posé le matériel : compatibilité connue, présence de parties mobiles pouvant être enlevées… La décision se fait de façon conjointe, au moment de la prise de rendez-vous entre prescripteur, orthodontiste et radiologue.

Sédation

En fonction de l’âge, de l’indication, du type d’appareil et selon les centres, l’immobilité peut être obtenue soit par une sédation effectuée par le radiopédiatre, soit par une anesthésie générale. Chez le tout-petit, la phase de sommeil post-prandial peut être utilisée. La décision se fait de façon conjointe au moment de la prise de rendez-vous entre prescripteur et radiologue.

Injection d’un produit de contraste

Les indications concernant l’usage d’un produit de contraste sont liées au contexte clinique, aux constatations faites sur les coupes sans injection. Les principaux cadres concernent les pathologies tumorales, infectieuses ou inflammatoires, ainsi que la réalisation d’une angio-IRM avec contraste.
+ si l'examen est réalisé sans anesthésie générale, prévoir la mise en place de crème EMLA sur les sites de ponction, par le service demandeur ou la famille une heure avant l’examen. Il faut retirer les patchs 20 à 30 minutes avant la ponction pour bien distinguer les veines.
+ si l’examen est réalisé chez un nourrisson, il est préférable de prévoir la pose d’une perfusion préalablement au transfert dans le secteur d’imagerie.
+ si l'examen est réalisé sous anesthésie générale, la voie veineuse est posée lors de l’anesthésie.
Le produit de contraste utilisé par voie intraveineuse est un chélate de Gadolinium, en préférant les complexes de type macrocyclique chez l’enfant de moins de un an. Il n’y a pas de précaution particulière à prendre en l’absence d’insuffisance rénale. Dans le cas contraire, se référer aux précautions d’usage.