Radiographie du crâne et du massif facial

OBJECTIFS et INTERET

Les radiographies du crâne ont maintenant un intérêt très limité en pédiatrie, compte tenu de leur faible sensibilité pour l’étude du contenu intracrânien par rapport à la tomodensitométrie et à l’IRM. Les indications restantes en fonction du contexte clinique sont :

Traumatismes crâniens

Les traumatismes crâniens sont très fréquents chez l’enfant ; la plupart sont bénins, d’autres nécessitent une prise en charge en réanimation, et éventuellement une intervention neurochirurgicale. L’évaluation clinique initiale est capitale pour juger de l’indication d’une éventuelle imagerie complémentaire.
Le bilan en imagerie, lorsqu’il est nécessaire, repose avant tout sur la tomodensitométrie, qui permet de faire au mieux le bilan lésionnel initial (parenchymateux et osseux), en accord avec la conférence de consensus. Lorsqu'il existe des troubles de la conscience persistants ou une aggravation, des signes neurologiques focaux, une plaie cérébrale évidente, l'attitude est claire : après mise en condition permettant le maintien et le monitorage des fonctions vitales, il faut réaliser un examen tomodensitométrique en urgence.
Pour les traumatismes crâniens modérés ou d’allure bénigne, la conduite à tenir doit prendre en compte l’âge de l’enfant et les éléments complémentaires permettant d'apprécier le risque potentiel de lésions encéphaliques. C’est en fonction de ces critères que le choix sera fait entre une surveillance simple, le cas échéant confiée aux proches, et la réalisation d’un examen tomodensitométrique. Lorsqu’il existe une discordance entre la tomodensitométrie et l’examen clinique, l’IRM permet une étude plus précise du parenchyme ; elle est plus pertinente pour le diagnostic des lésions parenchymateuses, en particulier les contusions non hémorragiques et les lésions axonales d’étirement. Ceci a un intérêt pronostique capital. Cet examen peut être réalisé au dans un délai court après le traumatisme, mais également à distance pour évaluer les séquelles éventuelles.

La seule indication résiduelle des radiographies du crâne dans ce cadre est la suspicion de traumatisme non accidentel dans le cadre d’une maltraitance.

Craniosténoses et malformations crâniofaciales :

La mise en évidence d’une crête osseuse, d’une déformation de la voûte du crâne ou d’une malformation/asymétrie faciale est explorée, après examen clinique, en première intention par des radiographies du crâne, (de préférence numérisées), qui permettent de confirmer ou non l’existence d’une craniosténose. Celle-ci se définit par la fermeture prématurée d’une suture, la déformation se faisant dans l’axe de la suture occluse (scaphocéphalie lors de la craniosténose de la suture sagittale, brachycéphalie dans les craniosténoses bilatérales des sutures coronales ou lambdoïdes, etc…).
L’exploration complémentaire de choix, le plus souvent à visée pré-chirurgicale, est la tomodensitométrie avec reconstructions tridimensionnelles pour mieux apprécier les anomalies osseuses, et l’éventuel retentissement sur les structures intracrâniennes.

La surveillance d’une sonde de dérivation ventriculo-péritonéale, ventriculo-atriale, sous-duro-péritonéale, etc…  peut nécessiter la réalisation de radiographies pour contrôler l’ensemble du trajet de la sonde ou vérifier le débit des valves réglables.

Une augmentation du périmètre crânien, une microcéphalie, un retard psychomoteur, des troubles endocriniens, des signes d’hypertension intracrânienne doivent conduire à la réalisation préférentielle d’une IRM, les radiographies du crâne n’ont plus d’indication dans ces cadres.

Exploration des cavités aériques de la face

Les cavités aériques de la face sont peu pneumatisées avant 5 ans et les radiographies sont peu contributives avant cet âge. Dans le cadre des sinusites, lorsqu’un drainage chirurgical est discuté ou envisagé, la tomodensitométrie doit être préférée à l’incidence de Blondeau pour faire le bilan locorégional et l’étude du retentissement (éthmoïdite par exemple)..

Traumatisme facial

La radiographie des os propres du nez et celle des os de la face n’est pas indiquée en cas de traumatisme nasal simple. En cas d’incertitude diagnostique (œdème important), un réexamen clinique par un spécialiste sera effectué à J5, éventuellement complété par une TDM. Lors d’un traumatisme plus important, s’il existe une suspicion de traumatisme orbitaire ou maxillaire, la tomodensitométrie d’emblée est l’examen de choix.

Orthodontie et soins dentaires

Dans le cadre de l’indication d’un traitement orthodontique, il peut être nécessaire de réaliser un cliché panoramique dentaire et une incidence de profil dite de « télécrâne » avec une grande distance focale pour effectuer des mesures spécifiques.

TECHNIQUE

L’exposition est réalisée en décubitus dorsal ou en station verticale (debout ou assis). La tête peut être maintenue par différents moyens.

Réalisation de l’incidence de face, tête maintenue par un crâniostat.

Sur le plan des constantes d’exposition, les paramètres doivent être adaptés à l’âge de l’enfant pour respecter une irradiation conforme aux recommandations des niveaux de référence diagnostique : dose d’entrée de 1,5 mGy pour un enfant de 5 ans pour l’incidence de face, 1 mGy pour le profil.
Le cliché panoramique dentaire nécessite un appareillage spécifique (cf fiche spécifique).

CONDITIONS DE REALISATION

Aucune précaution particulière n’est requise pour la réalisation de cette exploration.

RESULTATS NORMAUX

Les radiographies doivent répondre aux critères suivants :
-    visualisation nette des tables interne et externe de la voûte du crâne
-    visualisation des sutures

Radiographie normale du crâne de profil avec visibilité des sutures :suture coronale : ⇨ lambdoïde ⇒, temporo-pariétale

-    de face : reproduction symétrique du crâne (voûte crânienne, orbites et rochers) avec superposition des structures anatomiques médianes antérieures et postérieures
o    projection de la limite supérieure des rochers dans la moitié inférieure des orbites
o    reproduction des sinus et des structures pétreuses correspondant à l'âge
o    reproduction fine des empreintes vasculaires de la table interne, des sutures et des fontanelles selon l'âge.
-    De profil :
o    visualisation du plancher de la selle turcique (fonction de l'âge),
o    superposition des toits d'orbite (bascule) et des grandes ailes du sphénoïde (rotation).
-    La réalisation d'une incidence de Blondeau est devenue exceptionnelle en pédiatrie. Elle fait appel aux mêmes critères, compte tenu de la projection du bord supérieur des rochers en dessous des planchers des sinus maxillaires et de la nécessaire d’inclusion des sinus maxillaires et frontaux en totalité, la visualisation de l'ensemble de la voûte crânienne n’est pas nécessaire.

 

RESULTATS PATHOLOGIQUES OU ERREURS

Les principales anomalies qui découlent des indications résiduelles sont les suivantes :
-    Mise en évidence d’une fracture de la voûte du crâne, en particulier dans les traumatismes non accidentels (diagnostic différentiel parfois difficile avec une suture accessoire ou un trajet vasculaire).
-    Déformation de la boîte crânienne et/ou de la base en rapport avec une crâniosténose, la déformation se faisant selon l’axe de la suture prématurément fermée, qui n’est plus visible ou densifiée.
-    Une opacité des cavités aériques de la face, est parfois d’interprétation difficile, en particulier dans la petite enfance, ce qui explique la disparition de cette indication.

Document 1 – exemples de pathologies vues en radiographie du crâne

RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE (RPC)

En cas de traumatisme crânien :
- 6e conférence de consensus en réanimation et médecine d'urgence. Radiographies thoraciques et radiographies du crâne en urgence. J Radiol. 1990;71:691-3.
- Guide du bon usage des examens d'imagerie médicale – Site de la SFR http://www.sfr-radiologie.asso.fr/ (recommandations 01K).

Sinusite : Guide du bon usage des examens d'imagerie médicale – Site de la SFR http://www.sfr-radiologie.asso.fr/ (recommandation 08M).

Dans tous les autres cas : Guide du bon usage des examens d'imagerie médicale – Site de la SFR http://www.sfr-radiologie.asso.fr/ (recommandations 02M à 07M)

Fiches HAS  : « Que reste-t-il de la radio standard du crâne ? », publication octobre 2008. , « Que reste-t-il de la radio standard du massif facial (sinus et face) ? », publication octobre 2008.

BIBLIOGRAPHIE

1.    Adamsbaum C, Girard N. Cerveau, crâne et face, in Imagerie Pédiatrique et fœtale, Adamsbaum C. ed, Paris: Flammarion Médecine-sciences, 2007, pp 23-189
2.    Barkovich AJ. Pediatric neuroimaging. 4e ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2005.

AUTEURS

Chateil JF, L. Hertz-Pannier, C. Adamsbaum

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