Références Médico-légales

Bonnes pratiques en imagerie médico-légale chez l'enfant

Les documents suivants proposent des protocoles de réalisation, de lecture et de rédaction des compte-rendus à visée médico-légale pour l'imagerie pédiatrique.

Ce groupe de travail est sous la responsabilité des 
Prs Catherine Adamsbaum (Le Kremlin Bicêtre) et Michel Panuel (Marseille). 
Certains documents ne sont accessibles qu'aux membres de la SFIPP, connexion obligatoire !!!

Recommandations pour l'exploration d'une suspicion de maltraitance

1 - Radiographies du squelette complet chez tout enfant âgé de moins de deux ans suspect de maltraitance. 

- Proscrire les clichés « en totalité » (« babygram » des anglo-américains)

- Privilégier les clichés centrés sur chaque segment, avec une exposition adaptée à la parfaite visibilité de l’os cortical, de l’os spongieux et des tissus mous. La qualité des clichés doit être extrêmement rigoureuse.

- Exploration radiologique à réaliser impérativement en service de radiologie durant les heures ouvrables en présence d’un radiologue senior (contrôle qualité et indication de clichés complémentaires éventuels). Deux exceptions : 1. enfant en réanimation (se limiter au thorax et aux zones du squelette appendiculaire suspectes de traumatisme instable) ; 2. Fracture cliniquement évidente (fémur par exemple) requérant une exploration urgente.

- Double lecture par radiologues expérimentés si suspicion de traumatisme non accidentel dans les délais les plus brefs possibles en prévenant le pédiatre demandeur des résultats si nécessaire.

- Sont systématiques :

  • - des radiographies de chaque segment de membre de face,
  • - des radiographies du rachis en entier de face et de profil, l’incidence de profil sur le rachis thoracique incluant le sternum
  • - du bassin de face,
  • - un cliché du gril costal de face incluant la ceinture scapulaire et deux obliques sur le thorax
  • - (les clichés de crâne ne seront réalisés que si l’on ne dispose pas d’un scanner cérébral de bonne qualité avec reconstructions 3D).
  • - Sont largement conseillées en complément : incidence de profil des genoux et des chevilles.
  • - Si l'imagerie du squelette est douteuse ou normale avec forte suspicion clinique (ecchymoses avant 6 mois) :
    • - soit scintigraphie osseuse dans les meilleurs délais si l’on n’est pas certain que l’enfant sera placé en sécurité (en soulignant que l’intérêt majeur de la scintigraphie réside dans le diagnostic des fractures de côtes mal visibles et les fractures diaphysaires non déplacées et que l’analyse des régions métaphysaires n’est pas sensible du fait de l’hypermétabolisme physiologique captant le traceur).
    • - soit nouvelles radiographies du squelette dans les conditions précitées (sauf crâne et rachis), après une dizaine de jours d'évolution, l'enfant étant placé en sécurité.
  • - Pour rappel, il est exceptionnel de trouver des fractures chez les enfants ayant une carence en vitamine D ou dans l’ostéopathie du prématuré ; si ces fractures surviennent, elles sont de siège diaphysaire. La présence de fractures-arrachements métaphysaires est, comme décrit largement dans la littérature, très fortement évocatrice de maltraitance. Enfin, l’approche de la minéralisation osseuse est extrêmement délicate sur les clichés radiologique.
  • - L’approche du contenu minéral osseux par densitométrie osseuse est aussi extrêmement délicate et il n’y a pas actuellement de norme de densitométrie fiable chez l’enfant, quelle que soit la technique utilisée.

2 - Imagerie cérébrale systématique chez tout enfant âgé de moins de 2 ans

  • Tomodensitométrie cérébrale systématique en phase aiguë en cas de symptômes avec reconstructions 3D volumique de la boite crânienne avec acquisition s’étendant jusqu’en C6.
  • IRM largement conseillée en complément, si possible dans la semaine à la recherche de lésions hypoxo ischémiques, les éventuelles contusions les éventuelles contusions associées et pour l'étude de la moelle épinière et du canal rachidien. Séquences pondérées T1, T2 dans au moins 2 plans complémentaires, imagerie de susceptibilité magnétique (T2*) et diffusion.
  • En l’absence de symptôme neurologique, IRM plutôt que scanner.

3 - Echographie abdominale :

Elle est conseillée largement avant l'âge de 2 ans, en fonction de l’examen clinique.

4 - Tous les enfants âgés de moins de 2 ans et habitant dans les mêmes conditions que le cas index doivent être explorés en imagerie de la même façon.

5 - Pour les enfants de plus de 2 ans :

Il n'y a pas de recommandation en matière de maltraitance. Le bilan peut être ciblé en fonction des signes d'appel. En cas de doute, le bilan complet doit être effectué.

6 - Les nouvelles modalités (IRM corps entier, scanner corps entier) ne sont pas validées.

 

Pour en savoir plus

  • Kleinman PK. Diagnostic imaging of child abuse. 3 ed. Cambridge, Cambridge University Press, 2015:750p
  • Rey-Salmon C, Adamsbaum C. Maltraitance chez l'enfant, Lavoisier SAS, Paris, 2014, 230 p
  • Adamsbaum C, Méjean N, Merzoug V, Rey-Salmon C. How to explore and report children with suspected non-accidental trauma. Pediatric Radiology 2010; 40:932-938.
  • American Academy of Pediatrics. Diagnostic Imaging of Child Abuse; Section on Radiology Pediatrics 2009;123;1430 www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/ peds.2009-0558
  • ACR-SPR practice parameter for the performance and interpretation of skeletal surveys in children, revised 2016 http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PGTS/guidelines/Skeletal_Surveys.pdf
  • Royal College of Radiologists. Standards for Radiological Investigations of Suspected Non-accidental Injury. Joint document produced in collaboration with the Royal College of Paediatrics and Child Health. London: RCR, 2008. BFCR(08)1
  • Section on Radiology. Diagnostic imaging of child abuse. Pediatrics 2009;123(5):1430-1435

Proposition de documents types concernant la détermination de l'âge et de l'âge osseux dans un contexte médico-légal

Vous trouverez ici 1 documents à télécharger :
C'est la fiche simple utilisable pour la détermination de l'âge osseux selon la méthode de Greulich et Pyle . Elle est utilisable telle quelle après requête de l'autorité judiciaire.