TDM encéphale

En dehors du contexte traumatique aigu, l’IRM est le plus souvent préférable à la tomodensitométrie pour l’exploration de l’encéphale : elle est plus sensible et non irradiante.
Les indications absolues ou relatives de la tomodensitométrie sont les suivantes :

Traumatismes crâniens

Les traumatismes crâniens sont très fréquents chez l’enfant ; la plupart sont bénins, d’autres nécessitent une prise en charge en réanimation, et éventuellement une intervention neurochirurgicale. L’évaluation clinique initiale est capitale pour juger de l’indication d’une éventuelle imagerie complémentaire.
Le bilan en imagerie, lorsqu’il est nécessaire, repose avant tout sur la tomodensitométrie, qui permet de faire au mieux le bilan lésionnel initial (parenchymateux et osseux), en accord avec la conférence de consensus sur les traumatismes du crâne. Lorsqu'il existe des troubles de la conscience persistants ou une aggravation, des signes neurologiques focaux, une plaie cérébrale évidente, l'attitude est claire : après une mise en condition permettant le maintien et le monitorage des fonctions vitales, il faut réaliser un examen tomodensitométrique en urgence.
Pour les traumatismes crâniens modérés ou d’allure bénigne, la conduite à tenir doit prendre en compte l’âge de l’enfant et les éléments complémentaires permettant d'apprécier le risque potentiel de lésions encéphaliques. C’est en fonction de ces critères que le choix sera fait entre une surveillance simple, le cas échéant confiée aux proches, et la réalisation d’un examen tomodensitométrique. Lorsqu’il existe une discordance entre la tomodensitométrie et l’examen clinique, l’IRM permet une étude plus précise du parenchyme ; elle est plus pertinente pour le diagnostic des lésions parenchymateuses, en particulier les contusions non hémorragiques et les lésions axonales d’étirement. Ceci a un intérêt pronostique capital. Cet examen peut être réalisé dans un délai court après le traumatisme, mais également à distance pour évaluer les séquelles éventuelles.
En cas de suspicion de lésion intracrânienne dans un contexte de traumatisme non accidentel, (bébé secoué…) la tomodensitométrie cérébrale en urgence permet un premier bilan lésionnel (collection sous-dural, autre ).

Dans les autres cas

Dans un contexte d’urgence, le recours à la TDM ne se conçoit que lorsqu’il existe des signes cliniques d’accompagnement nécessitant une prise en charge immédiate incompatible avec le délai ou les contraintes de réalisation d’une IRM. Se référer à la fiche spécifique « IRM cérébrale chez l’enfant ».
La TDM sans injection de produit de contraste est indiquée dans le bilan de certains retards psychomoteurs, dysmorphies, épilepsies, tumeurs, à la recherche de calcifications permettant d’affiner les hypothèses diagnostiques évoquées sur l’IRM réalisée en première intention (embryofoetopathies infectieuses, maladie de Sturge Weber, d’Aicadri-Gouttières, cysticercose, tératomes…)

Exploration d’une surdité

L’exploration du rocher et du nerf auditif dans le cadre des surdités congénitales fait appel à la fois à la tomodensitométrie et à l’IRM.

Dans le cadre de la pathologie vasculaire (malformation artério-veineuse, anévrysmes, thrombophlébite cérébrale…) : l’angioscanner est une alternative à l’IRM et à l’angiographie diagnostique pour obtenir une cartographie vasculaire et la mise en évidence de ces pathologies.

Exploration des cavités aériques de la face

Dans le cadre des sinusites, lorsqu’un drainage chirurgical est discuté ou envisagé, la tomodensitométrie est utile au bilan locorégional et à l’étude du retentissement (ethmoïdite par exemple).

L’examen fait appel à un appareillage spécifique comportant un tunnel de courte dimension où est positionné l’enfant (illustration 1). L’étude de l’encéphale est réalisée avec un support « tête » dans laquelle l’enfant est installé.

L’acquisition des coupes se fait dans le plan axial. L’utilisation d’un appareillage comportant plusieurs couronnes de détecteurs, avec acquisition hélicoïdale, permet des temps d’examen très courts. La présence d’un parent, avec tablier plombé à proximité de l’enfant (supérieure à un mètre) peut être conseillée.

les plans de référence sont déterminés à partir d’une image de repérage, le topogramme :

• L’acquisition se fait en coupes transverses, classiquement dans le plan orbitoméatal.
• Des reconstructions bi ou tridimensionnelles sont possibles secondairement

La TDM est un examen délivrant des rayons X, donc irradiante. L’irradiation figure dans le compte rendu.

Illustration 1. Positionnement de l'enfant pour un examen TDM du crâne

Contre-indications :

Il n’y a pas de contre-indication spécifique à la réalisation d’un examen TDM de l’encéphale.

Sédation

Les appareils multidétecteurs et l’acquisition hélicoïdale permettent des temps d’acquisition très courts (quelques secondes), permettant souvent d’éviter toute sédation, au moyen d’une immobilisation par bandages chez le petit, et de la présence rassurante des parents (vérifier l’absence de grossesse chez la maman). Dans le cas contraire, en fonction de l’âge, de l’indication, du type d’appareil et selon les centres, l’immobilité peut être obtenue soit par une sédation effectuée par le radiopédiatre, soit par une anesthésie générale. Chez le tout-petit, la phase de sommeil post-prandial peut être utilisée. La décision se fait de façon conjointe au moment de la prise de rendez-vous entre prescripteur et radiologue.

Injection d’un produit de contraste

Les indications concernant l’usage d’un produit de contraste sont liées au contexte clinique, aux constatations faites sur les coupes sans injection et à la possibilité de réaliser un examen IRM complémentaire en cas d’image pathologique. Lorsque l’IRM n’est pas disponible dans des délais adéquats, les principales indications de l’injection d’un produit de contraste sont la recherche d’un abcès ou d’un empyème, d’une malformation vasculaire, d’une thrombose veineuse, d’un doute sur l’existence d’une tumeur.
Le produit de contraste est un produit iodé à 270, 300 mg Iode/ml, injecté par voie intraveineuse. Il n’y a pas de précaution particulière à prendre en l’absence d’insuffisance rénale ou d’intolérance connue aux produits iodés. Dans le cas contraire, se référer aux précautions d’usage.
+ si l'examen est réalisé sans anesthésie générale, prévoir la mise en place de crème EMLA sur les sites de ponction, par le service demandeur ou la famille une heure avant l’examen. Il faut retirer les patchs 20 à 30 minutes avant la ponction pour bien distinguer les veines.
+ si l’examen est réalisé chez un nourrisson, il est préférable de prévoir la pose d’une perfusion préalablement au transfert dans le secteur d’imagerie.
+ si l'examen est réalisé sous anesthésie générale, la voie veineuse est posée lors de l’anesthésie.

En cas de traumatisme crânien :
- 6e conférence de consensus en réanimation et médecine d'urgence. Radiographies thoraciques et radiographies du crâne en urgence. J Radiol. 1990;71:691-3.
- Guide du bon usage des examens d'imagerie médicale – recommandations 01K.

Dans tous les autres cas : Guide du bon usage des examens d'imagerie médicale : recommandations 02M à 07M, 08M.

BIBLIOGRAPHIE

1.    Adamsbaum C, Girard N. Cerveau, crâne et face, in Imagerie Pédiatrique et fœtale, Adamsbaum C. ed, Paris: Flammarion Médecine-sciences, 2007, pp 23-189
2.    Barkovich AJ. Pediatric neuroimaging. 4e ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2005.
3.    Chateil JF, Husson B, Brun M, Mallemouche F. Imagerie des traumatismes crâniens chez l'enfant. In: EMC Radiodiagnostic Squelette normal Neuroradiologie. Paris, Elsevier Masson SAS; 2006, p. 31-622-A-20.

Document 1 – aspect TDM normal de l’encéphale

AUTEURS

Chateil JF