OBJECTIFS et INTERET
En dehors du contexte traumatique aigu, l’IRM est le plus souvent préférable à la tomodensitométrie pour l’exploration de l’encéphale : elle est plus sensible et non irradiante.
Les indications absolues ou relatives de la tomodensitométrie sont les suivantes :
Traumatismes crâniens
Les traumatismes crâniens sont très fréquents chez l’enfant ; la plupart sont bénins, d’autres nécessitent une prise en charge en réanimation, et éventuellement une intervention neurochirurgicale. L’évaluation clinique initiale est capitale pour juger de l’indication d’une éventuelle imagerie complémentaire.
Le bilan en imagerie, lorsqu’il est nécessaire, repose avant tout sur la tomodensitométrie, qui permet de faire au mieux le bilan lésionnel initial (parenchymateux et osseux), en accord avec la conférence de consensus sur les traumatismes du crâne. Lorsqu'il existe des troubles de la conscience persistants ou une aggravation, des signes neurologiques focaux, une plaie cérébrale évidente, l'attitude est claire : après une mise en condition permettant le maintien et le monitorage des fonctions vitales, il faut réaliser un examen tomodensitométrique en urgence.
Pour les traumatismes crâniens modérés ou d’allure bénigne, la conduite à tenir doit prendre en compte l’âge de l’enfant et les éléments complémentaires permettant d'apprécier le risque potentiel de lésions encéphaliques. C’est en fonction de ces critères que le choix sera fait entre une surveillance simple, le cas échéant confiée aux proches, et la réalisation d’un examen tomodensitométrique. Lorsqu’il existe une discordance entre la tomodensitométrie et l’examen clinique, l’IRM permet une étude plus précise du parenchyme ; elle est plus pertinente pour le diagnostic des lésions parenchymateuses, en particulier les contusions non hémorragiques et les lésions axonales d’étirement. Ceci a un intérêt pronostique capital. Cet examen peut être réalisé dans un délai court après le traumatisme, mais également à distance pour évaluer les séquelles éventuelles.
En cas de suspicion de lésion intracrânienne dans un contexte de traumatisme non accidentel, (bébé secoué…) la tomodensitométrie cérébrale en urgence permet un premier bilan lésionnel (collection sous-dural, autre ).
Souffrance neurologique néonatale
Chez le prématuré, l’exploration cérébrale à la phase aiguë repose avant tout sur l’échographie transfontanellaire (ETF).
Dans les traumatismes obstétricaux du nouveau-né à terme, l’examen le plus aisé à réaliser en urgence pour faire le bilan des lésions est la tomodensitométrie. Si des lésions plus diffuses sont suspectées au sein du cerveau, un examen IRM peut être secondairement discuté.
En cas de souffrance anoxo-ischémique périnatale, l’ETF à la phase initiale permet une première approche. L’IRM est l’examen le plus performant pour ce type d’exploration. La TDM encéphalique n’est réalisée, par défaut, qu’en cas d’impossibilité d’obtenir une IRM, et préférentiellement vers la 48-72ème heure.
Craniosténoses et malformations crâniofaciale
La mise en évidence d’une crête osseuse, d’une déformation de la voûte du crâne ou d’une malformation/asymétrie faciale est explorée, après l’examen clinique en première intention, par des radiographies du crâne, qui permettent de confirmer ou non l’existence d’une craniosténose. Celle-ci se définit par la fermeture prématurée d’une suture, la déformation se faisant dans l’axe de la suture occluse (scaphocéphalie lors de la craniosténose de la suture sagittale, brachycéphalie dans les craniosténoses bilatérales des sutures coronales ou lambdoïdes, etc…).
L’exploration complémentaire de choix, le plus souvent à visée pré-chirurgicale, est la tomodensitométrie avec reconstructions tridimensionnelles pour mieux apprécier les anomalies osseuses, et l’éventuel retentissement sur les structures intracrâniennes.
Dans les autres cas
Dans un contexte d’urgence, le recours à la TDM ne se conçoit que lorsqu’il existe des signes cliniques d’accompagnement nécessitant une prise en charge immédiate incompatible avec le délai ou les contraintes de réalisation d’une IRM. Se référer à la fiche spécifique « IRM cérébrale chez l’enfant ».
La TDM sans injection de produit de contraste est indiquée dans le bilan de certains retards psychomoteurs, dysmorphies, épilepsies, tumeurs, à la recherche de calcifications permettant d’affiner les hypothèses diagnostiques évoquées sur l’IRM réalisée en première intention (embryofoetopathies infectieuses, maladie de Sturge Weber, d’Aicadri-Gouttières, cysticercose, tératomes…)
Exploration d’une surdité
L’exploration du rocher et du nerf auditif dans le cadre des surdités congénitales fait appel à la fois à la tomodensitométrie et à l’IRM.
Dans le cadre de la pathologie vasculaire (malformation artério-veineuse, anévrysmes, thrombophlébite cérébrale…) : l’angioscanner est une alternative à l’IRM et à l’angiographie diagnostique pour obtenir une cartographie vasculaire et la mise en évidence de ces pathologies.
Exploration des cavités aériques de la face
Dans le cadre des sinusites, lorsqu’un drainage chirurgical est discuté ou envisagé, la tomodensitométrie est utile au bilan locorégional et à l’étude du retentissement (ethmoïdite par exemple).

TECHNIQUE
L’examen fait appel à un appareillage spécifique comportant un tunnel de courte dimension où est positionné l’enfant (illustration 1). L’étude de l’encéphale est réalisée avec un support « tête » dans laquelle l’enfant est installé.
L’acquisition des coupes se fait dans le plan axial. L’utilisation d’un appareillage comportant plusieurs couronnes de détecteurs, avec acquisition hélicoïdale, permet des temps d’examen très courts. La présence d’un parent, avec tablier plombé à proximité de l’enfant (supérieure à un mètre) peut être conseillée.
les plans de référence sont déterminés à partir d’une image de repérage, le topogramme :
- L’acquisition se fait en coupes transverses, classiquement dans le plan orbitoméatal.
- Des reconstructions bi ou tridimensionnelles sont possibles secondairement
La TDM est un examen délivrant des rayons X, donc irradiante. L’irradiation figure dans le compte rendu.
Illustration 1. Positionnement de l'enfant pour un examen TDM du crâne
CONDITIONS DE REALISATION
Contre-indications :
Il n’y a pas de contre-indication spécifique à la réalisation d’un examen TDM de l’encéphale.
Sédation
Les appareils multidétecteurs et l’acquisition hélicoïdale permettent des temps d’acquisition très courts (quelques secondes), permettant souvent d’éviter toute sédation, au moyen d’une immobilisation par bandages chez le petit, et de la présence rassurante des parents (vérifier l’absence de grossesse chez la maman). Dans le cas contraire, en fonction de l’âge, de l’indication, du type d’appareil et selon les centres, l’immobilité peut être obtenue soit par une sédation effectuée par le radiopédiatre, soit par une anesthésie générale. Chez le tout-petit, la phase de sommeil post-prandial peut être utilisée. La décision se fait de façon conjointe au moment de la prise de rendez-vous entre prescripteur et radiologue.
Injection d’un produit de contraste
Les indications concernant l’usage d’un produit de contraste sont liées au contexte clinique, aux constatations faites sur les coupes sans injection et à la possibilité de réaliser un examen IRM complémentaire en cas d’image pathologique. Lorsque l’IRM n’est pas disponible dans des délais adéquats, les principales indications de l’injection d’un produit de contraste sont la recherche d’un abcès ou d’un empyème, d’une malformation vasculaire, d’une thrombose veineuse, d’un doute sur l’existence d’une tumeur.
Le produit de contraste est un produit iodé à 270, 300 mg Iode/ml, injecté par voie intraveineuse. Il n’y a pas de précaution particulière à prendre en l’absence d’insuffisance rénale ou d’intolérance connue aux produits iodés. Dans le cas contraire, se référer aux précautions d’usage.
+ si l'examen est réalisé sans anesthésie générale, prévoir la mise en place de crème EMLA sur les sites de ponction, par le service demandeur ou la famille une heure avant l’examen. Il faut retirer les patchs 20 à 30 minutes avant la ponction pour bien distinguer les veines.
+ si l’examen est réalisé chez un nourrisson, il est préférable de prévoir la pose d’une perfusion préalablement au transfert dans le secteur d’imagerie.
+ si l'examen est réalisé sous anesthésie générale, la voie veineuse est posée lors de l’anesthésie.
RESULTATS NORMAUX
Les éléments suivants doivent être précisés :
- Indication et contexte de l’examen
- Technique employée
- Analyse sémiologique des différentes structures :
- morphologie et situation des structures médianes
- cavités ventriculaires : pour l’appréciation de la taille ventriculaire, le diamètre transversal en coupes axiales des différentes cavités peut être mesuré. L’essentiel est de permettre un suivi évolutif avec des mesures reproductibles entre 2 examens. Ceci doit être confronté au contexte clinique, (signes d’hypertension intracrânienne, au périmètre crânien chez le nourrisson), à la morphologie des cavités ventriculaires.
- anomalie de la structure et /ou du signal du parenchyme cérébral, recherche de signes de résorption trans-épendymaire,
- siège d’un éventuel obstacle sur les voies d’écoulement du liquide cérébro-spinal
- aspect des espaces péricérébraux et des citernes,
- aspect de la voûte du crâne.
- Limites techniques ou d’interprétation de l’examen.
RESULTATS PATHOLOGIQUES OU ERREURS
Il n’est pas possible de détailler ici toutes les anomalies et pathologies qui peuvent être observées en TDM, et qui découlent des indications exprimées plus haut :
- lésions d’origine traumatique ;
- craniosténose ou faciosténose ;
- anomalie malformative au niveau du rocher ;
- calcifications
Les autres étiologies bénéficient au mieux de l’exploration par IRM :
- malformations cérébrales, fosse postérieure, structures médianes, troubles de la gyration et de l’organisation corticale ;
- pathologie ischémique ou hémorragique, malformation vasculaires ;
- lésions d’origine infectieuse, post-infectieuse ou inflammatoire ;
- pathologie tumorale de la fosse postérieure ou de l’étage sus tentoriel ;
- …
RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE (RPC)
En cas de traumatisme crânien :
- 6e conférence de consensus en réanimation et médecine d'urgence. Radiographies thoraciques et radiographies du crâne en urgence. J Radiol. 1990;71:691-3.
- Guide du bon usage des examens d'imagerie médicale – recommandations 01K.
Dans tous les autres cas : Guide du bon usage des examens d'imagerie médicale : recommandations 02M à 07M, 08M.
BIBLIOGRAPHIE
1. Adamsbaum C, Girard N. Cerveau, crâne et face, in Imagerie Pédiatrique et fœtale, Adamsbaum C. ed, Paris: Flammarion Médecine-sciences, 2007, pp 23-189
2. Barkovich AJ. Pediatric neuroimaging. 4e ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2005.
3. Chateil JF, Husson B, Brun M, Mallemouche F. Imagerie des traumatismes crâniens chez l'enfant. In: EMC Radiodiagnostic Squelette normal Neuroradiologie. Paris, Elsevier Masson SAS; 2006, p. 31-622-A-20.
Document 1 – aspect TDM normal de l’encéphale
AUTEURS
Chateil JF